Kontakt w sprawie badań klinicznych

Porozmawiajmy o możliwości udziału

Podaj dane kontaktowe. Zespół Oslomed wyjaśni kolejne kroki i odpowie na Twoje pytania. Zgłoszenie nie zobowiązuje Cię do udziału w badaniu.

Wersja testowa formularza

Używaj wyłącznie fikcyjnych danych. W tym trybie nie wysyłamy maili ani danych do Google Sheets. Treści zgód wymagają przeglądu przed uruchomieniem.

Dane kontaktowe

Pola oznaczone * są wymagane.

Imię *Nazwisko *Telefon z numerem kierunkowym *Adres e-mail *

Kiedy najłatwiej się z Tobą skontaktować?

To preferencja, nie rezerwacja konkretnej godziny rozmowy.

O czym chcesz porozmawiać?

Obszar zainteresowania — opcjonalnie

Nie wpisuj rozpoznania ani nie przesyłaj dokumentacji. Szczegóły możesz omówić z zespołem.

Skąd wiesz o Oslomed? — opcjonalnie

Kontakt i prywatnośćWyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych kontaktowych przez R57 Sp. z o.o. (Oslomed) w celu obsługi tego zgłoszenia i kontaktu telefonicznego lub e-mailowego w sprawie badań klinicznych. *Jeżeli wskazuję obszar dotyczący mojego zdrowia, wyraźnie zgadzam się na przetwarzanie tej informacji przez R57 Sp. z o.o. (Oslomed) w celu obsługi zgłoszenia. Mogę pozostawić obszar niewybrany.

Zgodę można wycofać, kontaktując się z ośrodkiem. Formularz nie obejmuje zgody marketingowej ani świadomej zgody na udział w badaniu.

Klauzula dla Pacjentów (nowa karta) · Polityka Prywatności (nowa karta)